Форма для лікарів


Форма-повідомлення інформації про випадок побічної реакції/відсутності ефективності (ПР/ВЕ) при медичному застосуванні препарату

Поля, позначені "*", є обов'язковими
контакти
*Чи є випадок ПР/ВЕ серйозним?
*Чи є випадок ПР/ВЕ серйозним?
*Дата виникнення ПР\ВЕ
Будь ласка, оберіть варіант відповіді
Наслідки ПР/ВЕ
Заходи вжиті в результаті виникнення ПР/ВЕ
Drop down menu
Дані пацієнта
*Стать пацієнта
*Стать пацієнта
Супутні ЛЗ
Супутні ЛЗ 2
Супутні ЛЗ 3
Супутні ЛЗ 4
Супутні ЛЗ 5
Ваші дані
*Освіта
Security
Згода на обробку персональних даних лікаря
Натиснувши кнопку «Надіслати», Ви цим підтверджуєте, що був (була) ознайомлений (-на) з правами у сфері захисту персональних даних, визначеними статтею 8 Закону України «Про захист персональних даних» та цим надаєте добровільну згоду на збір та обробку своїх персональних даних, як наведено нижче, володільцем персональних даних компанією ТОВ “Санофі-Авентіс Україна”, місцезнаходження 48-50А, вул. Жилянська, 01033, Київ, Україна (надалі – «Власник») на таких умовах:

  • Персональними даними є: прізвище, ім’я та по-батькові, паспортні дані, ідентифікаційний номер, адреса реєстрації, контактний номер телефону, банківські реквізити та інші дані.
  • Під обробкою персональних даних розуміється будь-яка дія або сукупність дій, таких як збирання, реєстрація, накопичення, зберігання, адаптування, зміна, поновлення, використання і поширення (розповсюдження, реалізація, передача), знеособлення, знищення персональних даних, у тому числі з використанням інформаційних (автоматизованих) систем.
  • Розпорядником бази даних є компанія ТОВ “Санофі-Авентіс Україна”, місцезнаходження бази - 48-50А, вул. Жилянська, 01033, Київ, Україна.
  • Доступ до Ваших персональних даних матимуть лише ті співробітники Власника, яким такий доступ необхідний відповідно до їхніх професійних чи службових або трудових обов'язків, та які надали письмове зобов’язання про нерозголошення персональних даних.
  • Ваші персональні дані можуть бути передані для обробки на територію інших держав, включаючи, але не обмежуючись, Німеччиною, Австрією та/або США, а також на територію держав, які не забезпечують адекватний рівень захисту даних, еквівалентний стандартам захисту даних, прийнятих в Україні.
  • Власник, розпорядник та треті особи, які отримали доступ до Ваших персональних даних, зобов’язані не розголошувати та не розповсюджувати персональні дані без Вашої згоди, якщо інше не передбачено застосовним законодавством.
  • Зміна та інша обробка Власником Ваших персональних даних, а також обмеження доступу, видалення чи знищення Ваших персональних даних не вимагають будь-якого додаткового повідомлення Вам про такі дії.
  • У випадку зміни Ваших персональних даних, Ви зобов’язуєтесь повідомити Власника про такі зміни шляхом направлення відповідного письмового повідомлення на поштову адресу Власника, не пізніше 15 (п’ятнадцять) днів з моменту настання змін.
  • Згода на обробку Ваших персональних даних є чинною протягом 3 (трьох) років і може бути відкликана Вами за письмовою заявою, направленою на поштову адресу Власника не менше ніж за 30 (тридцять) календарних днів до необхідного моменту припинення обробки персональних даних.